当静岡県薬剤師国民健康保険組合では、手続きに係る負担を軽減し利便性を図ることを目的に、令和4年4月1日より届出様式等において押印を不要とすることにいたしました。一部の書類については、引き続き押印が必要になりますので、以下の表にてご確認をお願いいたします。
新様式は、お知らせ掲載と同時に「申請書一覧」のページにてダウンロード可能となります。
静岡県薬剤師国保組合届出様式一覧
令和4年4月
| 区 分 |
様式番号 | 届出様式名 | 押印が必要なものは 〇それ以外は廃止 |
組合HP ダウン ロード |
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|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業主 | 本人 | 医師 記載欄 |
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| 資 格 ・ 変 更 等 に 関 す る 様 式 |
様式第1号 | 国民健康保険被保険者等資格取得届（事業主組合員用） | 〇 | |||
| 様式第1号-2 | 加入時の現状書（事業主組合員用） | 〇 | ||||
| 様式第2号 | 国民健康保険被保険者等資格取得届（従業員組合員用） | 〇 | ||||
| 様式第2号-2 | 加入時の現状書（従業員組合員用） | 〇 | ||||
| 様式第2号-3 | 雇用内容証明書（従業員組合員用） | 〇 | 〇 | 〇 | ||
| 様式第3号 | 国民健康保険被保険者等資格喪失届（事業主組合員用） | 〇 | ||||
| 様式第4号 | 国民健康保険被保険者等資格喪失届（従業員組合員用） | 〇 | ||||
| 様式第4号-2 | 退職証明書 | 〇 | ||||
| 様式第4号-3 | 組合員脱退申請書(退職以外の場合) | 〇 | ||||
| 様式第6号 | 国民健康保険法第116条該当・非該当 | 〇 | ||||
| 様式第7号 | 住所氏名等変更届 | 〇 | ||||
| 様式第8号 | 勤務形態変更届 | 〇 | ||||
| 様式第9号 | 事業主（管理者）・事業所各種変更届 | |||||
| 様式第9号-2 | 事業主（管理者）・事業所各種変更届（番号変更） | |||||
| 様式第10号 | 事業所形態変更届 | |||||
| 様式第11号 | 継続再雇用に関する証明書 | 〇 | ||||
| 様式第12号 | 国民健康保険被保険者証等再交付申請書 | 〇 | ||||
| 様式第12号-2 | 誓約書 | 〇 | 〇 | |||
| 様式第13号 | 国民健康保険被保険者証等紛失届（喪失時紛失） | 〇 | ||||
| 様式第13号-2 | 誓約書（喪失時紛失） | 〇 | 〇 | |||
| 様式第14号 | 組合員資格継続に関する確認書 | |||||
| 給 付 に 関 す る 様 式 |
様式第20号 | 療養費支給申請書（移送費を含む） | 〇 | |||
| 様式第21号 | 国民健康保険限度額適用等認定申請書 | 〇 | ||||
| 様式第22号 | 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 〇 | 〇 | |||
| 様式第23号 | 国民健康保険高額療養費支給申請書 | |||||
| 様式第23号-2 | 高額療養費支給申請に伴う自己申告証明書 | 〇 | ||||
| 様式第24号 | 国民健康保険標準負担額差額支給申請書 | |||||
| 様式第25号 | 国民健康保険高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |||||
| 様式第26号 | 出産育児一時金支給申請書（償還払い） | 〇 | ||||
| 様式第27号 | 出産育児一時金差額支給申請書 | |||||
| 様式第28号 | 葬祭費支給申請書 | 〇 | ||||
| 保 健 事 業 |
様式第30号 | 健康診断補助金支給申請書 | 〇 | |||
| 様式第30号-2 | 標準的な質問票 | 〇 | ||||
| 様式第31号 | インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 〇 | ||||
| 様式第31号-2 | インフルエンザ予防接種補助金申請書（2枚目） | 〇 | ||||
| 保 険 料 |
様式第40号 | 過納金還付請求書 | ||||
| 様式第41号 | 過納金還付請求書（過年度分） | |||||
| 様式第42号 | 災害等による保険料減免分還付請求書 | |||||
| 様式第43号 | 産前産後休業取得届 | 〇 | ||||